১।
চাঁদা দাতার নাম:
২।
অবসর গ্রহণ / পদত্যাগ / কর্মচ্যুতি / কর্মখারিজ / অবসর গ্রহণের পূর্বে প্রস্তুতিমূলক ছুটি/চাকুরি হইতে বিস্তারিত এর প্রকৃত তারিখ:
(ক) কর্ম খারিজের ক্ষেত্রে উহার কারণ বলিতে হইবে:
(খ) পদচ্যুতির ক্ষেত্রে কর্মচারী আপীল করিয়াছে কি বা করিতে ইচ্ছা করিয়াছে কি?
(গ) পদত্যাগের ক্ষেত্রে বলিতে হইবে যে তাহার পদত্যাগপত্র গ্রহণ করা হইয়াছে কি?
৩।
নির্ভুল জি, পি, ফাণ্ড হিসাব নং:
৪।
মঞ্জুরকারী কর্তৃপক্ষের নিকট হইতে একটি সনদপত্র এই মর্মে যে পূর্ববর্তী ১২ মাস সময়ে তাহাকে জি, পি, ফাণ্ড হইতে কোন অগ্রিম দেওয়া হইয়াছে কিনা, যদি দেওয়া হইয়া থাকে তবে অগ্রিমের পূর্ণ বিবরণ:
৫।
জি, পি, ফাণ্ড হিসাব হইতে অর্থ প্রদানকৃত জীবন বীমা পলিসির বিবরণ ১২ মাস (বার মাস) সময়ে প্রিমিয়ামের জন্য উত্তোলনের বিবরণ:
৬।
সর্বশেষ ফাণ্ড হইতে কর্তনকৃত চাঁদার পরিমাণ টাকা:
৭।
যে ট্রেজারীতে অর্থ প্রদান ইচ্ছা করা হয় তাহার নাম:
৮।
এই মর্মে একটি সনদপত্র যে সরকারী কর্মচারী স্থানীয় যাহা বিভাগের প্রধান কর্তৃক প্রেরণ করিতে হইবে।
৯।
ন্যাশনাল সিকিউরিটি ইন্টেলিজেন্স এর নিকট হইতে অস্থানীয় সরকারী সম্পর্কে একটি সনদপত্রের প্রয়োজন যে সেবা পেশায় থাকাকালীন অবস্থায় তাহার কার্যকলাপ কীরূপ ছিল এবং সে ভবিষ্যতে বাংলাদেশে থাকিতে ইচ্ছা করে কিনা:
১০।
জি, পি, ফান্ডের টাকা দাবী করিয়া চাঁদা দাতা/মনোনীত ব্যক্তির নিকট হইতে প্রাপ্ত মূল দরখাস্তটি অফিস প্রধান কর্তৃক অগ্রবর্তী (ফরওয়ার্ড) করিতে হইবে:
১১।
মনোনীত ব্যক্তি নাই এমন চাঁদা দাতার ক্ষেত্রে তাহার পরিবারের সদস্যদের বয়স এবং মৃত্যু কালে চাঁদা দাতার সংগে সম্পর্কের এর তালিকা প্রেরণ করিতে হইবে: