১। আবেদনকারীর নাম :

২। যে কাজের জন্য নিয়োজিত :

৩। বেতন :

৪। প্রার্থিত ছুটির ধরন ও সময়কাল :

৫। কি কারণে :

৬। ছুটিকালীন ঠিকানা :

তারিখ : ................................. ২০..........
................................................
স্বাক্ষর